El Formulario de Divulgación de Información (ROI) debe ser completado por el Paciente (o el Tutor si el paciente es menor de 18 años)

Este formulario se puede usar para que United Community Health Center  pueda enviar por fax cualquiera de los siguientes formularios:

-Formularios FMLA

-Excusas médicas para servir como jurado

-Discapacidad a Largo Plazo/Corto Plazo

-Formularios de Excepción de Impuestos

-Excusas de trabajo/escuela

-Cartas/formularios de estado laboral

-Vacunas a colegios/universidades, guarderías o preescolares

-Balance for Life- Evaluación médica

-Otra documentación que se envía por fax a una institución que no sea institución médica.

O

-Transferencia de atención

-Si usted, como paciente o padre, necesita registros para uso personal

(Tenga en cuenta que si solicita registros para uso personal, esto puede incurrir en una tarifa)

-Nuestro servicio de copia de terceros (VRC) procesa todas estas solicitudes. Para obtener actualizaciones sobre su solicitud, llame al 520-202-5354

Por favor, compruebe que todos los campos antes de enviarlo, si su formulario se ha rellenado incorrectamente.

Espere una llamada del Departamento de Registros Médicos de United Community Health Center

Puede llamar al Departamento de Registros Médicos de UCHC para obtener ayuda e información @ 520-407-5900 Ext 7607